Uzależnienie od alkoholu –terapia cz.2
Dr med. Donata Kurpas

KRÓTKIE INTERWENCJE
Stwierdzono ponadto, że prosta i tania procedura zwana krótką interwencją, możliwa do zastosowania w ramach opieki podstawowej wobec osób pijących ryzykownie, cechuje się znacznie większą skutecznością niż leczenie osób uzależnionych, czy też zastosowanie jej wobec osób pijących szkodliwie
Krótka interwencja wobec osób pijących ryzykownie to:
– udzielenie podstawowych informacji:
– picie ryzykowne związane jest z dużym prawdopodobieństwem wystąpienia urazów fizycznych, kłopotów interpersonalnych, konfliktów z przełożonymi, konfliktów z prawem,
– wbrew nieuzasadnionym opiniom, ryzyko wystąpienia urazów u osób pijących w sposób ryzykowny jest większe niż u osób pijących w sposób szkodliwy i uzależnionych,
– dotychczasowe niewystępowanie szkód spowodowanych piciem alkoholu nie oznacza, że nie pojawią się one w czasie następnych okresów picia ryzykownego,
– z osób zaczynających pić w sposób ryzykowny rekrutuje się znaczna część osób pijących szkodliwie i uzależnionych,
- zaleceniatakie jak:
– całkowitego zaprzestanie picia w sytuacjach, które wiążą się z koniecznością zachowania pełnej sprawności psychofizycznej (prowadzenia pojazdów, obsługiwanie maszyn, odpowiedzialna praca kierownicza itp.),
– próba całkowitego zaprzestania picia alkoholu lub znacznego ograniczenia ilościowego i częstotliwości picia,
– zaproponowanie współpracy z rodziną lub innymi bliskimi osobami w zakresie monitorowania ew. postępów w kontrolowaniu picia w ogóle, a w sytuacjach prowadzących do zwiększonego ryzyka w szczególności,
– zaproponowanie spotkania po pewnym czasie i omówienie zmian w zachowaniu,
– pomoc w zakresie nabycia umiejętności rozpoznawania sytuacji prowadzących do picia ryzykownego i umiejętności skutecznego, a niezrażającego partnera, odmawiania (asertywność),
– w przypadku, gdy lekarz poz czuje się mało kompetentny w tej ostatniej dziedzinie – skierowanie do właściwych osób lub instytucji (psycholodzy, terapeuci i lekarze z lecznictwa odwykowego, inni psycholodzy kliniczni i przeszkoleni w treningu asertywności, grupy samopomocowe, np. AA),
– dostarczenie pacjentowi popularnego piśmiennictwa z zakresu problemów alkoholowych. Otrzymać ją można (najczęściej bezpłatnie) m.in. w biurach Pełnomocników Wojewodów ds. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i w placówkach leczenia odwykowego.
W stosunku do osób pijących szkodliwie, oprócz leczenia szkód zdrowotnych spowodowanych alkoholem, podejmuje się również krótką interwencję, ale bogatszą w treści niż krótka interwencja wobec osób pijących ryzykownie.
Krótka interwencja wobec osób pijących szkodliwie to:
- poinformowanie pacjenta o stwierdzanym związku między jego dolegliwościami a piciem alkoholu,
- przystępne wyjaśnienie mechanizmów stwierdzanego alkoholowego uszkodzenia lub dysfunkcji,
- poinformowanie o znacznym prawdopodobieństwie progresywnych zmian w przypadku kontynuowania picia i możliwości ich zatrzymania, zmniejszenia się, a nawet całkowitego ustąpienia w razie zachowywania abstynencji,
- wyjaśnienie, że choć nie stwierdza się (jeszcze) uzależnienia, to część osób pijących w sposób szkodliwy staje się po pewnym czasie alkoholikami,
- poinformowanie, że picie szkodliwe nie jest ogólnikowym określeniem, ale konkretną jednostką chorobową,
- podjęcie kroków mających na celu złagodzenie dolegliwości pacjenta i leczenie poalkoholowych szkód zdrowotnych, przy jednoczesnym poinformowaniu, że leczeniem przyczynowym jest zachowanie pełnej abstynencji lub znaczne ograniczenie ilości wypijanego alkoholu,
- zalecenie całkowitej, przynajmniej czasowej abstynencji lub znacznego ograniczenia ilości wypijanego alkoholu,
- w razie nierealności postulatu całkowitej abstynencji, pouczenie o modelach mniej toksycznych sposobów picia (alkohole niskoprocentowe, maksymalne rozcieńczanie alkoholi stężonych, rozkładanie picia w czasie, unikanie picia do południa, jak najdłuższe przerwy w piciu, wysokobiałkowa i bogatowitaminowa dieta, niekojarzenie alkoholu z lekami wchodzącymi z nim w interakcje itp.),
- zaproponowanie współpracy z rodziną lub innymi bliskimi osobami w zakresie monitorowania ew. postępów w kontrolowaniu picia,
- za zgodą pacjenta poinformowanie rodziny lub innych bliskich osób o problemach pacjenta, stworzenie atmosfery sprzyjającej postawom abstynenckim,
- zaproponowanie regularnych wizyt kontrolnych w celu monitorowania ilości wypijanego alkoholu (prowadzenie dzienniczków z odnotowywaniem ilości alkoholu), omówienia zmian w zachowaniu i kontrolowania stanu psychicznego i/lub somatycznego,
- monitorowanie parametrów pośrednio świadczących o poziomie spożycia alkoholu i szkód zdrowotnych (g-glutamylotransferaza, aminotransferazy: asparginianowa i alaninowa, makrocytoza,heksozoaminidaza w moczu, cholesterol HDL itp. – wskazane jest kontrolowanie przynajmniej jednego parametru co miesiąc przez pierwsze 3-6 miesięcy, a później co ok. 3-6 mies.),
- informowanie pacjenta o poprawie (ew. pogorszeniu stanu zdrowia) i umiejętne motywowanie do dalszych postępów,
- niektórzy podkreślają, że ważne jest, aby pacjent powtórzył swoimi słowami, co powiedział mu lekarz i jakie są wspólne ustalenia,
- pomoc w zakresie nabycia umiejętności rozpoznawania sytuacji prowadzących do picia i umiejętności skutecznego, a nie obrażającego partnera, odmawiania (asertywność),
- w przypadku, gdy lekarz rodzinny czuje się mało kompetentny w tej ostatniej dziedzinie – skierowanie do właściwych osób lub instytucji (psycholodzy, terapeuci i lekarze z lecznictwa odwykowego, inni psycholodzy kliniczni i przeszkoleni w treningu asertywności, grupy samopomocowe, np. AA),
- dostarczenie pacjentowi popularnej literatury z zakresu problemów alkoholowych.
FARMAKOTERAPIA
Poznanie neurobiologii alkoholizmu stało się podstawą do wypracowania farmakologicznego wspierania psychoterapii. W wyniku przeprowadzonej metaanalizy kilkudziesięciu prac uznano, że jedynymi lekami o udowodnionej skuteczności wspomagania psychoterapii w utrzymywaniu lub wydłużaniu abstynencji bądź zmniejszaniu ilości wypijanego alkoholu w przypadku nieprzestrzegania abstynencji są akamprozat i naltrekson. Oba leki zarejestrowano do leczenia alkoholizmu w połowie lat 90.
Akamprozat działa modulująco na zaburzone przewlekłym piciem alkoholu mechanizmy samoregulujące układów: gabaergicznego i aminokwasów pobudzających. Metaanalizy kilkunastu poprawnych metodologicznie prac przeprowadzonych na tysiącach pacjentów wykazały, że dodanie akamprozatu do różnego rodzaju psychoterapii w porównaniu z placebo poprawiało szereg klinicznych parametrów przebiegu uzależnienia od alkoholu, w tym wydłużało okres abstynencji lub powodowało, że w końcowym punkcie oceny więcej pacjentów pozostawało trzeźwymi, a leczeni, którzy przerwali abstynencję mieli więcej dni bez alkoholu w porównaniu z otrzymującymi placebo. Akamprozat jest zazwyczaj dobrze tolerowany, w niektórych próbach stosowano go około roku i obserwowano utrzymywanie się "efektu przeciwalkoholowego".
Naltrekson jest antagonistą receptorów opioidowych. W przypadku wypicia alkoholu zapobiega agonistycznemu działaniu wydzielanych pod wpływem alkoholu endorfin, a co za tym idzie, zapobiega powstawaniu euforii. Przerywa więc mechanizm pozytywnego wzmacniania. Dodatkowo zmniejsza głód alkoholu, przy czym mechanizm tego zjawiska nie jest jasny. W przypadku naltreksonu większość badań koncentrowała się raczej na zmniejszaniu liczby ciężkich nawrotów (powyżej 5 standardowych porcji) niż na utrzymywaniu całkowitej abstynencji. Metaanalizy wykazały, że naltrekson w porównaniu z placebo wydłuża czas do pierwszego ciężkiego nawrotu, choć w niektórych pracach wykazano ten wpływ również w odniesieniu do całkowitej abstynencji. Większość prac wykazywała również wpływ naltreksonu na zwiększenie liczby dni bez picia alkoholu. Przy próbach doboru pacjentów, którzy mogą odnieść największą korzyść kliniczną z leczenia naltreksonem wskazuje się na osoby z bardzo silnym głodem alkoholu (naltrekson zmniejsza jego nasilenie) i u których przewiduje się raczej lepsze radzenie sobie z nawrotami niż zakłada się całkowitą abstynencję. Naltrekson stosuje się głównie przez 3 miesiące, później jego "efekt przeciwalkoholowy" zmniejsza się, ale niektórzy sugerują, że u części osób naltrekson można stosować dłużej, skoro jego odstawienie wiąże się z pogorszeniem.
Znacznym problemem jest niechęć pacjentów do systematycznego przyjmowania naltreksonu- stąd opracowano naltrekson o przedłużonym działaniu bądź w postaci iniekcji lub preparatów do implantacji.
W ostatnim czasie badania porównawcze poszerzono o ciągle kontrowersyjny disulfiram. Brak jest dostatecznej liczby poprawnych metodologicznie badań rozstrzygających o jego ewentualnej skuteczności. Lek nie ingeruje w żadne patomechanizmy uzależnienia od alkoholu, a jedynie wymusza abstynencję, ponieważ hamując dehydrogenazę aldehydową, a w przypadku spożycia alkoholu prowadzi do przykrych doznań w wyniku zatrucia aldehydem octowym. Powoduje stosunkowo dużo objawów niepożądanych. Współczesne standardy etyczne z dużą rezerwą odnoszą się do leczenia, którego główny mechanizm działania polega na zwiększonym ryzyku powikłań i zastraszeniu możliwością ich wystąpienia. Większość psychoterapeutów utożsamia disulfiram z błędną praktyką ulegania manipulacjom pacjenta, wyrażającego pozorowaną zgodę na leczenie "na skróty" i odwlekającego tym sposobem właściwe postępowanie psychoterapeutyczne.
Większość standardów medycznych z rezerwą odnosi się do rekomendowania leczenia disulfiramem między innymi z powyżej wymienionych względów, ewentualnie dopuszczając możliwość leczenia disulfiramem wybranych przypadków i pod warunkiem stosowania odpowiednich procedur. Warto jednak zaznaczyć, że disulfiram ciągle ma wielu zwolenników, którzy jednak zastrzegają, że może on być skuteczny o ile jest odpowiednio stosowany. Pewną rolę w negatywnym stosunku do disulfiramu odegrał fakt nadziei związanych z wprowadzeniem nowych skutecznych i bezpiecznych leków (akamprozat i naltrekson) oraz zachęcającymi wynikami wstępnych badań nad innymi lekami.
Stąd zaskoczeniem okazały się wyniki badań z ostatnich dwu lat, które wykazały, że disulfiram pod wieloma względami, przewyższa skutecznością akamprozat i naltrekson.
Wszystkie powyższe uwagi dotyczą disulfiramu w formie doustnej. Uważa się, że disulfiram w implantach, tak powszechnie stosowany w Polsce, w większości przypadków nie zapewnia dostatecznego poziomu leku we krwi i nie zmniejsza wystarczająco aktywności dehydrogenazy aldehydowej. Jego ewentualna skuteczność sprowadza się głównie, jeśli nie jedynie, do efektu placebo. Trwają badania nad wyprodukowaniem implantów odpowiednio uwalniających disulfiram, jednak dotychczas takich preparatów nie opracowano.
Inne rodzaje farmakoterapii nie są rekomendowane, gdyż ich skuteczność nie jest do końca udowodniona. Najwięcej rozczarowań przyniosło leczenie inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Uważa się, że ta grupa leków ma małe znaczenie w leczeniu uzależnienia od alkoholu, natomiast wydaje się być leczeniem z wyboru w terapii zaburzeń depresyjnych związanych z alkoholem. Pewne nadzieje wiąże się z buspironem (niebenzodiazepinowy lek przeciwlękowy), ale tylko w podgrupie alkoholików ze współwystępującym lękiem. Ondansetron, inny lek o wpływie na przewodnictwo serotoninergiczne, jest wskazywany jako skuteczny, ale głównie przez jeden z ośrodków amerykańskich. Obiecujących badań nad tiaprydem nie kontynuowano.
RUCH AA
Anonimowi Alkoholicy (AA, z ang. Alcoholics Anonymous) to dobrowolne, samopomocowe grupy osób uzależnionych od alkoholu, tworzone w celu leczenia alkoholizmu. Podstawą filozofii AA jest Dwanaście kroków AA, czyli zbiór zaleceń, które systematycznie stosowane i wymieniane z innymi uczestnikami, które mają pomóc uczestnikowi wspólnoty wyzwolić się z uzależnienia..
Na dzień 1 stycznia 2006 General Service Office of Alcoholics Anonymous (Główne Biuro Służb AA, w polskim AA używa się nazwy Biuro Usług Ogólnych) oszacowało, że w około 106 202 grupach A.A. w co najmniej 150 państwach, spotyka się około 1 867 212 członków.
Grupy Rodzinne Al-Anon/Alateen (Ang. Al-Anon Family Group) (Al-Anon - od pierwszych sylab Alcoholics Anonymous; Alateen - ang. teen nastolatek) - pracujące w oparciu o 12 Stopni grupy samopomocowe skupiające krewnych i przyjaciół alkoholików. Grupy Alateen nie stanowią samodzielnej wspólnoty i są częścią Al-Anon (w spotkaniu uczestniczy, albo czuwa obok dorosły uczestnik Al-Anon).Na spotkaniach Al-Anon członkowie rozwiązują swoje problemy dzieląc się doświadczeniem, siłą i nadzieją. Jedynym celem działania wspólnoty Al-Anon jest niesienie pomocy rodzinom alkoholików. Wspólnota nie jest związana z żadnym wyznaniem, ugrupowaniem politycznym czy organizacją.