Uzależnienie od alkoholu diagnostyka i terapia cz.101-01-1970

Uzależnienie od alkoholu – diagnostyka i terapia cz.1
Dr med. Donata Kurpas

TESTY DIAGNOSTYCZNE
Podstawowym, choć nie jedynym, narzędziem w diagnostyce uzależnienia od alkoholu jest rutynowe zbieranie wywiadu alkoholowego. W przypadku pojawienia się podejrzeń o picie alkoholu powodujące występowanie problemów alkoholowych, przydatne mogą być popularne i powszechnie dostępne kwestionariusze:
- najbardziej zwięzły, 4-punktowy CAGE (1 odpowiedź pozytywna – prawdopodobieństwo, a 2 lub więcej pozytywnych odpowiedzi – znaczne prawdopodobieństwo uzależnienia od alkoholu),
- najstarszy i najbardziej popularny 21-punktowy MAST i jego odmiany (wynik powyżej 6 pkt., z dużym prawdopodobieństwem sugeruje występowanie alkoholizmu),
- najbardziej poprawny metodologicznie, zalecany przez WHO i różnicujący problemy alkoholowe na: picie ryzykowne, szkodliwe i uzależnienie jest AUDIT.
Znaczna część pacjentów zaprzecza występowaniu problemów alkoholowych lub je minimalizuje. Pewną obiektywizacją ułatwia analiza tzw. markerów alkoholowych, m.in.: podwyższona aktywność γ-glutamylotransferazy w surowicy, stosunek podwyższonych wartości aminotransferaz: aspaginianowej do alaninowej (ponad 2), zwiększona średnia objętość krwinek czerwonych (MCV) oraz podwyższona aktywność heksozoaminidazy w moczu. Choć większość z nich nie cechuje się dużą specyficznością, w praktyce może być użyteczna, tym bardziej, że jest tania i wykonywana przez większość laboratoriów.

LECZENIE OBJAWÓW ABSTYNENCYJNYCH
Sprowadza się do podawania anksjolityków benzodiazepinowych i uzupełniania niedoborów w gospodarce wodno-elektrolitowej (pojenie, wlewy dożylne płynów wieloelektrolitowych z suplementacją potasu i magnezu). Obowiązuje bezwzględna zasada niepodawania benzodiazepin osobom z alkoholemią ze względu na możliwość depresji ośrodka oddechowego).
Warunkiem skutecznego i bezpiecznego leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych jest równoległe z psychofarmakoterapią leczenie częstych somatycznych powikłań przewlekłego picia alkoholu.
Większość niepowikłanych alkoholowych zespołów abstynencyjnych może być leczona ambulatoryjnie, a hospitalizację należy rozważyć w przypadkach:
- krańcowego nasilenia objawów (tzw. stan przedmajaczeniowy) lub ich progresji,
- występowania w przeszłości majaczenia alkoholowego lub drgawek abstynencyjnych,
- współwystępujących poważnych chorób somatycznych lub gdy stan ogólny chorego jest ciężki,
- urazów głowy w niedawnej historii chorobowej pacjenta,
- gdy poprzednie próby detoksykacji ambulatoryjnych były nieudane.

• Alkoholowe zespoły abstynencyjne powikłane drgawkami
Zazwyczaj drgawki abstynencyjne występują jako pojedynczy napad uogólniony, bez zaznaczonego początku, a jednorazowa dawka lub krótkotrwałe podawanie benzodiazepin jest klinicznie efektywnym. Możliwość hospitalizacji należy rozważyć, jeżeli zachodzą okoliczności jak w przypadku niepowikłanych zespołów abstynencyjnych, lub jest to pierwszy napad w życiu, poprzednie napady nie zostały wystarczająco zdiagnozowane, napad był inny niż uogólniony, stwierdza się objawy ogniskowego uszkodzenia o.u.n., chory leczy się z powodu cukrzycy, stwierdza się zaburzenia świadomości, chory nie ma zapewnionej całodobowej opieki.

• Majaczenie alkoholowe
Majaczenie alkoholowe występuje u ok. 5-10 % osób uzależnionych. Rozpoczyna się bezpośrednio lub w niedługim czasie (godziny, dni) po zmniejszeniu ilości wypijanego alkoholu lub po raptownym zaprzestaniu picia. Na obraz majaczenia alkoholowego składają się zaburzenia świadomości (dezorientacja w miejscu i czasie), omamy (głównie wzrokowe, a poza tym słuchowe i czucia cielesnego), urojenia dziania się, lęk, niepokój, zaburzenia snu, nasilone objawy wegetatywne.
Majaczenie alkoholowe jest zawsze bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji, chociaż nie zawsze musi się ona odbywać na oddziale psychiatrycznym. Obowiązuje zasada, że chory powinien być leczony tam, gdzie ma najlepsze warunki do diagnostyki i leczenia, a więc nieuzasadniony jest np. przeniesienie na oddział psychiatryczny pacjenta po zabiegu operacyjnym.
Leczenie majaczenia alkoholowego polega na:
- podawaniu dość dużych dawek benzodiazepin (do 40 mg diazepamu na dobę) nawet w stanach, gdy chory ma alkoholemię (szczególnie wskazana stała obserwacja pacjenta i dostęp do sprzętu reanimacyjnego),
- nawadnianiu parenteralnym i uzupełnianiu niedoborów elektrolitowych, witaminowych (witamina B1), energetycznych (glukoza),
- intensywnym leczeniu często współwystępujących chorób somatycznych.

• Przewlekłe psychozy i encefalopatie alkoholowe
Najczęstsza przewlekła psychoza alkoholowa polega na występowaniu omamów słuchowych, które najczęściej odprawiają sąd nad pacjentem. Hospitalizuje się głównie przypadki zaostrzenia psychozy, gdy omamy absorbują chorego lub gdy z ich powodu pacjent podejmuje działania agresywne lub autoagresywne, a także, gdy chory pije alkohol przyjmując neuroleptyki.
Leczenie polega na podawaniu neuroleptyków w dużych dawkach podczas zaostrzenia, a w dawkach podtrzymujących nawet przez lata.
Inna częsta przewlekła psychoza polega na występowaniu urojeń niewierności. Hospitalizacji wymagają pacjenci, u których w ślad za przekonaniami urojeniowymi rozwija się aktywność urojeniowa: sprawdzanie torebek i bielizny partnerek, śledzenie, wymuszanie przyznania się do niewierności, zaprzeczanie ojcostwu swych dzieci, zachowania agresywne itp. Leczenie polega na podawaniu neuroleptyków.
Zespół Wernickego-Korsakowa psychopatologicznie manifestuje się całkowitą niemożnością zapamiętywania i wypełnianiem luk pamięciowych konfabulacjami. Większość pacjentów może być leczona ambulatoryjnie lekami nootropowymi i dużymi dawkami parenteralnie podawanych witamin (głównie B1).
Poważnym problemem są depresje alkoholowe. Depresyjne zaburzenia nastroju występują u znacznej części osób uzależnionych od alkoholu, ale u większości przemijają bez leczenia po ok. 2 tygodniach od zaprzestania picia. Jednak u części osób uzależnionych utrzymują się dłużej i stanowią poważny problem kliniczny, w tym znacznie zwiększone ryzyko samobójstwa, ponieważ występują najczęściej z innymi czynnikami zwiększającymi możliwość próby suicydalnej: niepokojem, zaburzeniami snu, przewlekłymi chorobami somatycznymi, kłopotami w rodzinie i w pracy, złą sytuacją materialną. Lżejsze przypadki mogą być leczone lekami przeciwdepresyjnymi nowszej generacji, np. fluwoksaminą (Fevarin) lub tianeptyną (Coaxil), bardziej nasilone wymagają konsultacji psychiatrycznej, a w przypadku znacznego ryzyka samobójstwa – skierowania do szpitala psychiatrycznego.
Częstym powikłaniem uzależnienia od alkoholu jest encefalopatia (charakteropatia) cechująca się drażliwością, gniewliwością, impulsywnością, skłonnością do spiętrzania afektu i rozładowywaniem go przez zachowania agresywne lub autoagresywne. Czasami dobre wyniki przynosi podawanie karbamazepiny, ale należy pamiętać o możliwości wchodzenia jej w groźne toksyczne interakcje z alkoholem.

PIŚMIENNICTWO
1. Anonimowi Alkoholicy, Warszawa, Wyd. Fundacja Biuro Służby Krajowej Anonimowych Alkoholików w Polsce, 1999.
2. Cameron A. Psychiatria. Urban&Partner, Wrocław2005
3. Habrat B. Szkody zdrowotne spowodowane alkoholem. Springer PWN, Warszawa 1996.
4. Habrat B.Osoby z problemami alkoholowymi – rozpoznawanie i postępowanie. Przew Lek 2000, 3, 86-91.
5. Habrat B. Postępy farmakoterapii uzależnienia od tytoniu, alkoholu i opioidów. Terapia 2006, 12 (187), 13-18
6. Kapler L. Granice terapii uzależnienia i psychoterapii. Dostęp: 10.04.09, URL: http://www.psychologia.edu.pl/index.php?dz=strony&op=spis&id=2403
7. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10, Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "Vesalius" Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków-Warszawa 2000.
8. Mellibruda J. Psychologiczna koncepcja mechanizmów uzależnienia. Dostęp: 10.04.09, URL: http://www.ipz.edu.pl/index.php?dz=czytelnia&op=opis&id=29
9. Przegląd kierunków działania Al-Anon i Al-ateen, Poznań, Wyd. Stowarzyszenie Grup Rodzinnych Al-Anon, 2002.
10. Samochowiec J. Czynniki genetyczne w uzależnieniu alkoholowym. Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2007; 2, 2: 54–56
11. Święcki A. Historia i klasyczne ujęcie alkoholizmu. Dostęp: 10.04.09, URL:http://www.psychologia.edu.pl/index.php?dz=czytelnia&op=opis&id=126
12. Święcki A. Formy pomocy osobom uzależnionym od alkoholu. Dostęp: 10.04.09, URL:http://www.psychologia.net.pl/artykul.php?level=4
13. Włodawiec B. Koncepcja psychologicznych mechanizmów uzależnienia Jerzego Mellibrudy, Dostęp: 10.04.09, URL: http://www.psychologia.net.pl/artykul.php?level=342

Adres do korespondencji
 
Dr med. Donata Kurpas
Tel. 0606 323 449
e-mail: dkurpas@hotmail.com