TERAPIA SZPICZAKA MNOGIEGO ? czy nadal jest miejsce na przeszczepy ?w dobie? nowych leków?01-01-1970

TERAPIA SZPICZAKA MNOGIEGO
– czy nadal jest miejsce na przeszczepy „w dobie” nowych leków?

dr n. med. Artur Jurczyszyn
Klinika Hematologii Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Szpiczak mnogi (myeloma multiplet) należy do grupy chłoniaków złośliwych linii B i cechuje się proliferacją komórek plazmatycznych naciekających szpiki kostny, co prowadzi do upośledzenia hematopoezy i destrukcji kości. Często dochodzi tez do upośledzenia czynności nerek, a w zdecydowanej większości przypadków do produkcji i wydzielania do krwi cząsteczek immunoglobulin, określanych jako białko mononklonalne.
Wysoko-dozowana chemioterapia wsparta autologicznymi komórkami macierzystymi (auto-PBSCT), poprzedzona kilkoma cyklami indukującymi jest od wielu lat rutynowym oraz zalecanym sposobem leczenia pacjentów z de novo rozpoznanym szpiczakiem mnogim. Ponadto wg National Cancer Comrehensive Network (NCCN) auto-PBSCT jest rekomendowane jako postępowanie kategorii 1. Szpiczak aktualnie jest rozpoznaniem numer jeden jeśli chodzi o ilość przeprowadzanych autologicznych transplantacji w Stanach Zjednoczonych. Wg dostępnych danych w 2006 roku w USA przeprowadzono około 4500 auto-PBSCT. Wiele randomizowanych badań klinicznych (próby francuskie i angielskie) porównujące wysokodozowane leczenie ze standardową chemioterapią sugerują znaczącą przewagę jeśli chodzi o całkowite przeżycie (OS) oraz przeżycie wolne od progresji choroby (PFS) w ramieniu wysokodozowanej terapii. Jednak są inne badania (próby hiszpańskie i francuskie) również randomizowane, gdzie leczenie z wykorzystaniem terapii standardowej wydaje się dobrą opcją i nie jest gorsze od wysoko-dozowanej chemioterapii. Poniżej przedstawiono przegląd badań dotyczący OS zamieszczony w artykule Johna Koretha i współpracowników(1)

Leczenie szpiczaka za pomocą nowych leków (np. thalidomide, bortezomib, lenalidomide) doprowadza często do trwałych i głębokich remisji. W zaktualizowanej ostatnio podczas pięćdziesiątego spotkania American Society of Hematology w San Francisco próbie porównującej VMP i MP w ramieniu VMP osiągnięto wyśmienite rezultaty: całkowitą odpowiedź (ORR) aż u 71% chorych, zaś całkowita remisję (CR) u 30% leczonych (2). Często rodzi się pytanie czy u pacjenta będącego w głębokiej całkowitej remisji osiągniętej za pomocą nowych terapii warto wykonywać auto-PBSCT. Na tą wątpliwośc może odpowiedzieć jedynie randomizowana próba kliniczna…chociaż liczne spekulacje sugerują aby jednak nie wykonywać przeszczepów szpiku u pacjentów będących w dobrej CR. Ostatnio pojawiły się publikacje(3), mówiące, iż pomimo wielkiego postępu, pacjenta ze szpiczakiem nie da się całkowicie wyleczyć, jednak chorobę tę można dobrze kontrolować. Widzimy iż znacząco wydłużyła się średnia przeżycia, która aktualnie wynosi około 6-7 lat, a jeszcze 10 lat temu wynosiła 3-4 lata.
W styczniu 2009 roku pojawiła się publikacja (4) z której wynika jasno, iż u de novo chorych ze szpiczakiem wykonywanie tandemowych (podwójnych) auto-PBSCT nie przedłuża OS oraz EFS. W związku z tym nie są zalecane tandemowe auto-PBSCT jako terapia standardowa. Tabela poniżej precyzyjnie podejmuje ten problem:

 

Pacjenci ze szpiczakiem mnogim, którzy zostaną rozpoznani w 2009 dzięki zastosowaniu nowych terapii roku mają szanse przeżycia średnio 10 lat i dłużej. Na szczęście chorobę tę można dobrze kontrolować, a być może w nie jednym przypadku całkowicie pokonać.
 
1. Koreth J., Butler CS., Djulbegovic B. i wsp. High-dose Therapy with Single Autologous Transplantation versus Chemotherapy for Newly Diagnosed Multiple Myeloma: A Systemic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Biol Blood Marrow Transplant. 2007, 13: 183-196.
2. San Miguel i wsp. Bortezomib plus Melphalan and Prednisone for Initial Treatment of Multiple Myeloma; N Engl J Med. 2008; 359:906-17.
3. Rajkumar VS. Treatment of Myeloma: Cure vs Control; Mayo Clin Proc. 2008: 83(10): 1142-1145.
4. Kumar A., Kharfan-Dabaja MA, Glasmacher A. Tandem versus Single Autologous Hematopoietic Cell Transplanantion fort he Treatemnt of Multiple Myeloma: A Systematic Review and Meta-analysis. JNCI; 2009, 101: 100-106.