Chirurg w roli sapera, czyli jak się rozbraja tętniaki!01-10-2011

     Serce ludzkie jest często porównywane do zegara, który biciem odmierza kolejne chwile naszego życia. Pozostając w konwencji, tętniaka można porównać do bomby zegarowej. Taka bomba tyka sobie gdzieś wewnątrz naszego organizmu, często zupełnie bez naszej wiedzy. Gdy następuje eksplozja, dochodzi do krwotoku. Chirurg ściga się z czasem, aby uratować życie choremu. Jeśli uda się opanować krwawienie, co w niektórych sytuacjach zakrawa na cud, trzeba jeszcze „posprzątać” miejsca wybuchu. Skala zniszczenia zależy od lokalizacji oraz typu bomby. Operacje odtwórcze są jednak w takich sytuacjach zwykle bardzo skomplikowane. Dlatego prawdziwe pole do popisu daje chirurgowi rola sapera, który rozbraja tętniaka, zanim ten zdąży pęknąć. W tym celu musi jednak najpierw rozpracować mechanizm bomby.

Ja, terrorysta
     Tętniak to odcinkowe poszerzenie tętnicy, której ściana jest chorobowo zmieniona. Przyczyną uszkodzenia ściany tętnicy mogą być różne choroby zapalne naczyń, czy genetycznie uwarunkowane nieprawidłowości budowy (np. w zespole Marfana). W takich przypadkach nie mamy wpływu na powstawanie tętniaków. Okazuje się jednak, że większość tętniaków powstaje w przebiegu uszkodzenia ściany naczyń przez zmiany miażdżycowe i zmiany związane z źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. W tym przypadku, co najmniej część winy spada na nas samych. Na rozwój miażdżycy znaczny wpływ ma nasz styl życia, dieta, aktywność fizyczna i nałogi (nikotynizm!). Leczenie nadciśnienia tętniczego jest lekceważone przez wielu pacjentów. Takie zachowanie można porównać do samobójczej akcji terrorystycznej, w pewnym stopniu sami uzbrajamy śmiertelnie niebezpieczną bombę i umieszczamy ją w naszym ciele.

Skąd dochodzi tykanie?
     Tętniaki najczęściej umiejscawiają się w aorcie, w jej brzusznym odcinku powyżej lub w obrębie jej rozgałęzienia na tętnice biodrowe wspólne. Dość często zdarzają się też tętniaki tętnicy śledzionowej, a w naczyniach kończyn – tętnic udowych i podkolanowych. Oczywiście tętniaki aorty mogą powstawać w jej odcinku przebiegającym w klatce piersiowej, mogą dotyczyć tętnic kończyn górnych czy tętnic zaopatrujących mózg. Te ostatnie są jednak odrębnym neurochirurgicznym zagadnieniem.
     Tętniaki długo mogą nie dawać żadnych objawów. Jest to bardzo niebezpieczna cecha. Zdarza się niestety, że pierwszym sygnałem obecności tętniaka jest jego pęknięcie. Dolegliwości związane z tą chorobą są zależne od lokalizacji tętniaka. Zmiany w tętnicy podkolanowej czy udowej szybko są wyczuwalne jako tętniące guzy, powodują dyskomfort czy nawet ból, uciskając sąsiadujące tkanki. Tętniaki aorty brzusznej mogą powodować ból promieniujący do pleców lub pachwin. Przy padaniu brzucha można wyczuć duży, tętniący guz jest to jednak badanie niepewne. U osób szczupłych można wyczuć w ten sposób tętnienie zupełnie prawidłowej aorty, z kolei u chorych otyłych nawet duży tętniak może być niewyczuwalny. Badaniem dobrze nadającym się do diagnostyki wstępnej tętniaków jest ultrasonografia. Pozwala wykryć tętniaka i ocenić jego średnice, co jest istotne przy ocenie wskazań do operacji. Uważa się, że tętniaki aorty brzusznej powinny być operowane, jeśli ich średnica przekracza 5 cm. Jeśli tętniak jest mniejszy i nie daje objawów, wystarczy go obserwować wykonując kontrolne badanie USG co pół roku.
Badanie USG przede wszystkim pozwala ocenić dynamikę wzrostu średnicy tętniaka, nie mniej ważna jest jednak informacja na temat skrzeplin przyściennych. Workowate poszerzenie tętnicy powoduje turbulentny przepływ krwi na tym odcinku tętnicy. Efektem tego jest powstawanie skrzeplin na ścianach tętniaka. Jest to zjawisko w pewnym stopniu pozytywne, zwiększa bowiem wytrzymałość takiej ściany a więc zmniejsza ryzyko pęknięcia tętniaka. Niestety jest i druga strona medalu. Skrzeplina przyścienna może pękać i ulegać owrzodzeniu a jej oderwane fragmenty, porywane przez prąd krwi, stanowią niebezpieczny materiał zatorowy. Mogą zatykać drobniejsze tętnice i prowadzić do martwicy niedokrwiennej na przykład w obrębie kończyn dolnych.
Innym bardzo istotnym zagrożeniem jest rozwarstwienie ściany tętnicy w obrębie tętniaka. W sytuacji, gdy poszczególne warstwy ściany tętnicy są uszkodzone, osłabione przez proces chorobowy, może dojść do ich rozdzielenia przez prąd krwi. Powstaje tętniak rozwarstwiający. Rozwarstwienie może się pogłębiać, to znaczy ściana tętnicy może się rozdzierać. Jest to proces niebywale bolesny i niebezpieczny. Rozwarstwienie tętniaka piersiowego odcinka aorty może spowodować wylew krwi do worka osierdziowego serca i stan zwany tamponadą serca. Rozwarstwienie aorty brzusznej niesie ze sobą ryzyko nie tylko pęknięcia całego tętniaka, ale uszkodzenie tętnic odchodzących od aorty do narządów jamy brzusznej.
     Tętniak jest więc bardzo niebezpiecznym schorzeniem, niesie z sobą nie tylko zagrożenie pęknięcia i masywnego krwotoku. Obserwacja tętniaka pozwala odpowiednio zaplanować termin i rodzaj operacji. Jeśli stan ogólny chorego na to pozwala, operacja jest jedynym rozsądnym sposobem leczenia.

Operacja metodą klasyczną.
     Klasyczna operacja tętniaka rozpoczyna się od rozcięcia powłok tak, aby odsłonić odpowiednią tętnicę. Łatwo sobie wyobrazić jak wygląda cięcie chirurgiczne mające na celu odsłonięcie tętniaka aorty brzusznej. Rana jest monstrualnej wielkości. Następnym krokiem jest zaklemowanie, czyli zaciśnięcie specjalnym narzędziem, tętnicy powyżej tętniaka. Kolejny etap polega na rozcięciu tętniaka, usunięciu skrzeplin przyściennych i dopasowaniu przeszczepu. Odcinek naczynia, który był tętniakowato zmieniony zostanie zastąpiony rurą ze specjalnego tworzywa sztucznego. Po doszyciu obu końców przeszczepu do tętnicy chirurg obleka go pozostała po tętniaku ścianą naczynia. Cała operacja potrafi trwać kilka godzin, jest trudna i wiąże się z licznymi powikłaniami. Obecnie wykonuje się ją coraz rzadziej, prawdziwy rozkwit przeżywają wewnątrznaczyniowe techniki zaopatrzenia tętniaków.

Rozbroić bombę od wewnątrz.
     Alternatywą dla klasycznej operacji jest zabieg wykonany techniką wewnątrznaczyniową. Tu pierwszym krokiem jest dokładna diagnostyka obrazowa. Chirurg musi wiedzieć, jak zlokalizowany jest tętniak w stosunku innych naczyń krwionośnych. W przypadku tętniaków aorty brzusznej kluczowy jest odcinek, w którym tętnica główna oddaje dwie tętnice nerkowe. Kolejne newralgiczne punkty to miejsca odejścia tętnic krezkowych doprowadzające krew do jelit, liczne tętniczki lędźwiowe, które zaopatrują rdzeń kręgowy oraz miejsce podziału aorty na dwie tętnice biodrowe wspólne. Podczas operacji metoda klasyczną, chirurg może odnaleźć wszystkie wymienione naczynia i na bieżąco dopasować pod ich kątem protezę. Przy wykorzystaniu techniki wewnątrznaczyniowej proteza musi być idealnie dopasowana do warunków anatomicznych jeszcze przed operacją. Każda proteza jest wykonywana na zamówienie dla konkretnego pacjenta i w oparciu o wyniki badań obrazowych. Podnosi to oczywiście koszta takiego zabiegu, jednak w perspektywie znacznie krótszego pobytu chorego w szpitalu oraz mniejszej ilości powikłań pooperacyjnych procedura staje się opłacalna. Podstawowym badaniem wykonywanym przed tego typu zabiegiem jest angiografia. Pacjentowi podaje się kontrast, czyli substancję, która będzie doskonale widoczna na zdjęciu rtg. Następnie wykonuje się kilka zdjęć (różne kąty) rentgenowskich interesującej chirurga okolicy ciała. Badanie uwidacznia „drzewko” naczyń tętniczych. Dokładniejszym badaniem jest tomografia komputerowa z opcją angio. Ukazuje ona z bardzo duża dokładnością wszystkie interesujące tętnice. Pozwala także lepiej ocenić worek tętniaka, szczególnie część zajętą przez przyścienne skrzepliny, których nie widać w angiografii.
Na podstawie badań obrazowych konstruuje się protezę. Ma ona postać rurki wykonanej z tworzywa sztucznego, rozpiętej na siatce. Taka proteza jest nazywana stent-graftem. Same stenty są wykorzystywane na przykład przy plastyce naczyń wieńcowych serca. W tym wypadku celem zabiegu nie jest jednak poszerzenie światła tętnicy, ale coś wręcz odwrotnego, odcięcie tętniaka i przywrócenie tętnicy jej właściwego przekroju.
     Zabieg rozpoczyna się od założenia wkłucia do odpowiedniej tętnicy poniżej tętniaka. W przypadku tętniaka aorty brzusznej wykonuje się małe nacięcie w okolicy pachwiny i nakłuwa tętnicę udową. Następnie, przez specjalny cewnik, do tętnicy wprowadza się stent-graft. Zabieg jest przeprowadzany pod kontrolą obrazu rentgenowskiego (tzw. skopia), chirurg cały czas może obserwować na ekranie położenie cewnika. Gdy proteza znajdzie się na odpowiedniej wysokości, rozpręża się ją za pomocą balonika wypełnianego helem.
     Zabieg trwa krótko, przeprowadzany jest zwykle w znieczuleniu miejscowym. Chory nie wymaga długiego pobytu w szpitalu, rana po nacięciu w pachwinie goi się błyskawicznie. Oczywiście zabieg ma też swoje wady. Po pierwsze, wysoka cena. Wewnątrznaczyniowe zaopatrzenia tętniaków są wykonywane coraz częściej, nadal jednak głównym wskazaniem jest obecność dodatkowych chorób, wiążąca się z dużym ryzykiem zgonu w czasie operacji klasycznej. Drugim mankamentem tych zabiegów są problemy techniczne wynikające z warunków anatomicznych pacjenta. Przebieg tętnic może być kręty, co znacznie utrudnia przeprowadzenie cewnika ze stent-graftem. Tętniak może również obejmować wiele odgałęzień tętnicy. W takiej sytuacji wszczepienie protezy wewnątrznaczyniowej wiąże się z ryzykiem zamknięcia światła którejś z odnóg aorty i konsekwencjami w postaci niedokrwienia zaopatrywanych przez nie narządów.

      Zabieg wewnątrznaczyniowego zaopatrzenia tętniaka ma swoje ograniczenia techniczne i finansowe. Istnieje także możliwość wystąpienia powikłań, niekiedy bardzo poważnych. Jednak przewaga tego typu zabiegów nad operacjami wykonywanymi metodą klasyczną z punktu widzenia pacjenta jest dość oczywista. Mniejszy uraz, krótszy pobyt w szpitalu i szybszy powrót do aktywnego życia. Kluczowym elementem nadal jest cena sten-graftów. Pozostaje mieć nadzieję, że ekonomia służby zdrowia ulegnie zmianie i w niedalekiej przyszłości to, co dogodniejsze dla pacjenta, stanie się też opłacalne dla szpitala.


Opracowanie: Marcin Wełnicki

Czytaj także:Gdy serce wyrywa się z piersi?

Stenoza zastawki aortalnej !

Nadciśnienie tętnicze - etiologia, zapobieganie, diagnoza, leczenie !

Pierwsza pomoc w sprawach sercowych

Epidemie XXI wieku: choroba niedokrwienna serca

Stres - przyjaciel czy wróg?